Förhandsutlåtanden: vad är det?

 

Följande är en uppsats som min psykiatriska sjuksköterska Alison Bass och jag gav 2004, det första professionella engagemanget jag hade som expertpatient. Jag har nu passerat 1200 engagemang.

A Reflection on the Use of Advance Statements in Clinical Practice: A Service User and Service Provider Perspective av Alison Bass CPN och Clive H Travis

Ett förhandsutlåtande (även känt som ett "förhandsdirektiv", "förhandsvägran" eller "levnadstestamente") är ett sätt att göra en persons åsikt känd om han eller hon skulle bli mentalt oförmögen att ge samtycke till behandling eller göra medvetna val om behandling, någon gång i framtiden. Läkare och vårdpersonal måste vanligtvis ta hänsyn till dessa önskemål (förhandsutlåtanden). Det finns dock vissa villkor som måste uppfyllas innan ett förhandsdirektiv kan vara giltigt och det finns vissa gränser för vad en person kan styra - Mind 2004

British Medical Association har utvecklat en uppförandekod (BMA 1995) om förhandsdirektiv och förhandsutlåtanden, vars användning har ökat under de senaste åren och detta har väckt etiska och juridiska frågor i hela yrket. Koden tar ett praktiskt tillvägagångssätt och erkänner ett "begränsat värde" i användningen av förhandsdirektiv (avslag) och förhandsutlåtanden (preferenser) i relation till behandlingen av återkommande episoder av psykisk ohälsa, särskilt mot bakgrund av de överordnade befogenheterna hos Mental Health Act 1983 - BMA 2004

 

Hur gäller förhandsutlåtanden för användare och yrkesverksamma inom mentalvården?

Användningen av förhandsutlåtanden inom mental hälsa förespråkades tydligt av NICE Guidelines for Schizophrenia (National Institute for Clinical Excellence 2002).  Riktlinjerna gav en kort beskrivning av vad ett "förhandsdirektiv" är och vad det kan vara till hjälp för att uppnå. De gav dock inga råd om att ta fram dessa direktiv, även om de påpekade att det fanns begränsningar när det gäller val av behandling och att läkare kanske inte följer direktivet av "medicinska skäl". Som hälso- och sjukvårdspersonal som arbetar i samhället kunde jag se potentialen i förhandsdirektivet i att göra det möjligt för tjänsteanvändaren att känna sig lyssnad på och ha något "val".  I början av 2003 var jag engagerad i utskrivningsplanering med en klient som fått behandling för ett återfall i schizofreni. Den berörda mannen (som jag kommer att referera till som "H") hade blivit bekant med inläggningar på psykiatriska sjukhus och har en 10-årig historia av psykiska problem. Trots återkommande episoder av psykoser förblir H extremt välartikulerad och intelligent. De erfarenheter som H hade av vård och behandling av sina psykiska problem var negativa redan från början. Hans behandling med medicin hade resulterat i plågsamma negativa biverkningar och han har nu tappat räkningen på de olika typer av mediciner som han har ordinerats, vanligen enligt Mental Health Act, på sjukhus. H kände att han experimenterades med, inte i ett vanföreställningssammanhang, utan som ett resultat av att ha fått så många olika mediciner som behandling, som hade fått honom att känna sig, med hans ord, "deprimerad, upprörd, rastlös och ibland suicidal ". Han uttryckte misstro och öppet avsky mot psykiatrin. Denna ilska och skada förstorades avsevärt när han blev sjuk. Efter varje inläggning skulle H avbryta sin medicinering och där började den långsamma obönhörliga glidningen mot nästa återfall. När jag fick en bättre förståelse för sjukdomsupplevelsen ur H:s perspektiv började jag inse att för honom var det att vara "sjuk" att föredra framför att bli "behandlad för sjukdom". Efter att ha läst om dem i NICE-riktlinjerna introducerade jag möjligheten att använda ett förhandsdirektiv för H i diskussioner om förebyggande av återfall. Avsikten var att genom att ta upp frågan om sin rädsla för att få utskriven medicin som gett oönskade biverkningar, att H skulle känna sig lyssnad på, och genom att säkerställa en effektiv fördelning av sina behandlingsönskemål, skulle dessa respekteras där så var möjligt. Dessa diskussioner ledde till ett mer positivt förhållningssätt till behandlingsalternativ, trots att det resulterande direktivet var ganska enkelt. Vid den här tiden fanns det lite vägledning tillgänglig för mig om utformningen av ett förskottsutdrag. Därför följde jag de grundläggande riktlinjerna från Rethink (Rethink 2003). H var vid tidpunkten för sammanställningen av förhandsutlåtandet/direktivet behörig att fatta dessa beslut, men jag underlät att tillhandahålla formella bevis för detta. Det är inte absolut nödvändigt att ha en vittnesunderskrift för ett förhandsutlåtande, men i efterhand hade det varit tillrådligt för mig att ha gjort detta som sjukvårdspersonal, särskilt med tanke på att H har en lång historia av återfall i sitt mentala tillstånd och episoder där han inte har haft kompetens att fatta lämpliga beslut i sitt eget bästa. Det föreslogs också av Rethink att sådana uttalanden bör utformas noggrant så att dess villkor är tydliga och gör det uppenbart vilken behandling som vägras eller samtyckes till.  Tyvärr gav den föredragna behandlingen också några "oacceptabla biverkningar", nämligen akatisi och en period av depression, vilket var anledningen till att "H" hade avböjt att fortsätta med denna behandling från maj. Ytterligare ett återfall inträffade, mot slutet av 2003, och trots att de behandlades enligt mentalvårdslagen, som åsidosätter ett förhandsdirektiv, var den behandling som föreskrivs den preferens som uttrycktes i förhandsbeskedet. Jag har senare insett behovet av att återbesöka förhandsutlåtanden som en del av vårdplansgranskningar eller om behandlingspreferenser ändras; det är lämpligt att göra det så länge som individen är behörig att fatta dessa beslut. När H:s insikt återkom till fullo i april 2004 gjorde det möjligt för honom att överväga möjliga alternativa behandlingar för framtida återfallsepisoder, eftersom han återigen var tydlig med att nackdelarna med hans nuvarande behandling uppvägde fördelarna. Han avbröt denna behandling innan han skrevs ut. Genom att ge giltig och effektiv information till H om medicinering utifrån sina erfarenheter, undersökte han möjlig användning av ett alternativt atypiskt antipsykotiskt medel och diskuterade även detta med medpatienter på avdelningen vid den tiden. Han läste noggrant igenom informationsbroschyrerna och undersökte biverkningsprofiler. Planering av ansvarsfrihet innebar återigen användningen av ett ytterligare förhandsdirektiv som ersatte det föregående. (Utövare bör notera att det måste göras klart på det senaste förhandsutlåtandet att det överträder alla eller alla tidigare uttalanden) Den här gången användes ett format som producerats av Rethink, som omfattar frågor som är bredare än bara medicinpreferenser. Återigen ger det inte en underskrift av ett vittne. Trots att han inte skrevs ut utan medicin började H därefter, av egen vilja, Olanzapin för att undvika framtida återfall, något han aldrig har gjort tidigare. Användningen av ett förhandsbesked var inte på något sätt den enda anledningen till detta men jag anser att det spelade en värdefull roll för att förändra H:s upplevelse av psykvården. Genom att se klienten som en auktoritet på sin sjukdom, en känsla som starkt förespråkas i användningen av "The Tidal Model" (Buchanan-Barker 2004), och återfallsepisoder som en inlärningsmöjlighet, är det möjligt att i samarbete göra det möjligt för klienten att komma fram till sina egna slutsatser om sitt behov av behandling och att de ska utöva viss kontroll över vad det kan innebära.

A service user perspective av Clive H Travis (patient H) juli 2004

Ingen ska underskatta hur långt en person kommer att gå för att undvika biverkningsrädslan av droger som skrivs ut mot schizofreni. För mig är det lätt att leva anonymt på gatan i en annan del av landet det bästa alternativet till droger som Depixol (även om jag har observerat att bara för att en medicin inte passar en patient kan den passa en annan).  Varje juridiskt dokument som minskar risken för att patienten ska terroriseras med dem kommer sannolikt att minska risken för att patienten ska fly, eller ännu värre att begå självmord. Jag tror att det är en viktig del av behandlingen, så länge du får det rätt.